Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание трахеобронхиального дерева, характеризующееся приступами удушья (спазм, отек слизистой оболочки, гиперсекреция). Основой заболевания является генетически детерминирована склонность к аллергии.
Этиологию и патогенез бронхиальной астмы
Этиологию и патогенез бронхиальной астмы можно рассматривать как три последовательных, взаимообусловлены этапа.
1. Наследственный или приобретенный (реже): а) дефект альфа-адренорецепторов б) повышенная чувствительность слизистой оболочки бронхиального дерева к биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, серотонин, анафилаксин, простагландины, брадикинины) в) нарушена иммунологическая реактивность. О наследственную отягощенность свидетельствует и то, что у большинства родственников пробандов были аллергические заболевания, у 70% детей до возникновения бронхиальной астмы имели место различные аллергические проявления.
2. Сенсибилизация организма экзо-и эндоаллергены. Экзоаллергены бывают неинфекционного (бытовые - домашняя пыль, эпидермальные - шерсть, волосы, перхоть животных; пыльцевые - пыльца трав, деревьев растительные - фрукты, овощи, злаковые; животные - мясо, рыба, яйца, химические - лекарственные вещества) и инфекционного (бактерии, грибы, вирусы) происхождения. Эндоаллергены образуются в бронхолегочной системе при рецидивирующих хронических заболеваниях ее. Трудности в выявлении аллергена (причины) при бронхиальной астме обусловлены не только ограниченными диагностическими возможностями, но и расширением диапазона аллергенов в связи с увеличением длительности течения заболевания. Если заболевание длится более 1 года, то вероятность того, что причиной приступов удушья есть один антиген, равна нулю. Экзоаллергены попадают в организм через дыхательные пути (растительного, бытового, животного происхождения), пищеварительный канал (молоко, мясо, рыба, овощи, фрукты, муку, масло, медикаменты), во время проведения ингаляций (в основном антибиотики), инъекций (лекарственные средства, вакцины). На 1-м году жизни чаще наблюдается пищевая и прививочная аллергия, на 2-3-м - инфекционная и медикаментозная, в дальнейшем - аллергия, связанная с бытовыми и пыльцевыми факторами. Частые ГРВ1 (5-10 раз в год), наличие очагов хронической инфекции, которые предшествуют развитию бронхиальной астмы у детей, нарушая целостность бронхиальной системы, ее барьерную функцию, прокладывают путь и небактериальным аллергенам.
3. Этап аллергических реакций, которые, согласно данным А.Д.Адо, имеют три последовательные фазы. Первая фаза - иммунологическая. Она характеризуется образованием комплексов антиген (автоантиген) - антитело (аутоантитела), которое осуществляется в процессе сенсибилизации организма при участии комплемента. Вторая - патохимическая (вследствие альтерации клеточных элементов идет высвобождение биологически активных веществ). Считают, что аллергические реакции происходят в «шоковых тканях" (слизистой, мышцах) бронхов и бронхиол. Третья фаза - патофизиологическая, именно она обусловливает клинические проявления (спазм гладких мышц, повышенная проницаемость сосудов и отек слизистой оболочки, гиперсекреция густой, вязкой слизи).
Клинические проявления бронхиальной астмы
Клинические проявления бронхиальной астмы в период предвестников. Он длится несколько часов или дней. У детей раннего возраста этот период длительный (преобладают отек, гиперсекреция), в старшем возрасте - короткий (преобладает спазм гладких мышц), характеризуется беспокойством или угнетением, повышенной возбудимостью, нарушением сна, его ритма, зудом кожи, сниженным аппетитом, затрудненным носовым дыханием, двигательным дискомфортом; ощущением першения в горле, заложенность в груди, появлением кашля, гиперемии зева, сухих свистящих хрипов, иногда потливости, жажды, полиурии. В этот период обостряются признаки экссудативно-катарального диатеза, нейродермита. Тогда же может иметь место симптом «аллергического салюта» (ребенок периодически чешет нос).
Приступ экспираторного удушья (доступен период) возникает в основном ночью, но нередко и днем (в связи с волнением, переохлаждением, после контакта с тем или иным аллергеном) и продолжается от нескольких минут до нескольких дней (астматический состояние). Если приступ развился на фоне ОРВИ или обострения хронической очаговой инфекции, то ему предшествуют повышение температуры тела, катаральные явления;в противном случае температура тела нормальная, иногда субфебрильная, связана не с заболеванием, а с нарушением температурного режима.
Быстро появляется одышка по типу удушья, которое является характерным симптомом бронхиальной астмы. Частота дыхания увеличивается в 2-3 раза по сравнению с нормой (60-80 в 1 мин), оно изменено, затруднено, выдох - продлен, громкий. Старшие дети во время приступа пытаются сесть, упираясь в постель (желание максимально облегчить дыхание) появляется выражение страха на лице. Маленькие дети, находящиеся в положении лежа, проявляют выраженную тревогу, поворачивая голову то в одну, то в другую сторону, словно просят о помощи. Выражение лица страдальческий. Наблюдаются втяжение межреберных мышц, сглаженность и выпячивание над-и подключичных ямок, цианоз губ, носогубного треугольника, акроцианоз, вздутие грудной клетки, резкое снижение ее экскурсии (она практически незаметна). При пальпации грудной клетки выявляют ее встряхивания от шумного дыхания. При перкуссии определяют коробочный звук, при рентгенологическом исследовании - повышение прозрачности легких, ограничение их подвижности, опущение нижних границ, усиление легочного рисунка, симптом «зияння переднего средостения». С помощью аускультации у детей старшего возраста обнаруживают преобладание сухих жужжа, свистящих хрипов; младшего - разнокалиберные влажные хрипы. При тяжелом течении бронхиальной астмы может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Изменения пищеварительной системы проявляются снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой (преимущественно рефлекторным и связанным с кашлем), увеличением печени, нарушением ее функции. Боль в животе чаще вызван перенапряжением мышц брюшной стенки. Гипоксическая энцефалопатия встречается только в случае крайне тяжелого приступа и характеризуется явлениями менингизма, обмороками, конвульсиями. Изменения крови при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы проявляются лейкоцитозом, сдвигом влево, при атопической - лейкопенией. Для аллергической формы бронхиальной астмы у детей характерно повышение содержания IgE в сыворотке крови в 5-10 раз по сравнению с нормой, при инфекционно-аллергической - уровень IgE нормальный или незначительно увеличен.
Писляприступний период в первые дни сопровождается уменьшением частоты дыхания (до нормализации), усилением катаральных явлений и появлением или увеличением количества разнообразных хрипов в легких, а в дальнейшем - быстрым их исчезновением, нормализацией температуры тела, общего состояния, функции сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем . Эмфизема легких и латентный бронхоспазм содержатся иногда и в межприступный период.В тяжелых случаях приступ бронхиальной астмы может переходить в астматическое состояние.