Пневмония острая - инфекционный воспалительный процесс в ткани легких, который приводит к нарушению газообмена и дыхательной недостаточности.
Причина возникновения пневмонии острой
Возбудителями могут быть бактерии (пневмококки, стрептококки, стафилококки, грамотрицательная флора), вирусы, грибы, простейшие, ассоциации различных возбудителей. В патологический процесс вовлекаются слизистая оболочка бронхов, бронхиол, промежуточной и альвеолярной ткани.
Клинические проявления пневмонии острой
Клинические проявления пневмонии у детей раннего возраста зависят от пола (чаще болеют мальчики), возраста (чем младше ребенок, тем тяжелее протекает и частый летальный исход), преморбидного состояния организма (пневмония тяжелее протекает на фоне недоношенности, гипотрофии, рахита, экссудативно-катаральной аномалии Конституции и др.)., вида возбудителя (течение стафилококковой пневмонии всегда тяжелый).У большинства детей начало заболевания постепенное, проявляется чиханием, насморком, сухим кашлем, незначительным повышением температуры тела, легким периоральный цианоз после беспокойства, бледностью кожи, капризы, вялостью, сонливостью, негативной реакцией на окружающее. Далее появляются признаки нарушения внешнего дыхания: почащене и поверхностное дыхание, нарушения его ритма (неравномерность, аритмия дыхания, периодическое возникновение апноэ), одышка, изменение соотношения дыхания и пульса до 1:2,5-1,5 (в норме 1: 3,5-4). При очень тяжелом состоянии может развиться сердечно-сосудистая недостаточность, которая характеризуется резким нередко учащением сердечных сокращений и частым возникновением апноэ, и тогда соотношение дыхания и пульса будет выглядеть как нормальное. Следует обращать внимание на присущий пневмонии у недоношенных и новорожденных детей симптом выделения пенистой слизи изо рта и носа (50%), синхронные дыханию движения головки по подушке сверху вниз (1-й месяц жизни), утолщение кожной складки в области грудной клетки на стороне поражения .В дальнейшем нарастают бледность кожи, цианоз; в тяжелом состоянии наблюдаются цианотическая мраморность и серость кожи. Отмечаются напряжение и раздувание крыльев носа; одышка имеет «охая», стонущий характер. Дыхание почащене (в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой), апноэ возникает по несколько раз за 1 мин, соотношение дыхания и пульса составляет 1: 2-1,5. Грудная клетка сдутия, бочкообразная, при перкуссии вначале определяют только коробочный звук, позже - укорочение в пригилюсний области, в области слияния мелких очагов, пораженных сегментов. Наличие рассеянных мелких очагов воспаления легких может не давать перкуторный изменений, поскольку они окружены эмфизематозно измененными участками легких. При бронхопневмонии, которая бывает у детей первого года жизни, чаще нет перкуторный изменений, но отмечаются усиление дыхательных шумов, крепитирующие и дрибнопухирцеви хрипы. Для сегментарных, долевых пневмоний характерны укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание. Ателектаза кроме укорочения перкуторного звука свойственно ослабленное дыхание, иногда оно не прослушивается. Для уточнения диагноза пневмонии очень важно провести рентгенологическое исследование - проявляют ограниченный гомогенное затемнение в пределах доли, одного или нескольких сегментов легкого. Бронхопневмония у детей раннего возраста имеет следующие рентгенологические признаки: мягкая, мелкие (1-3 см) круглые инфильтративные тени на фоне усиленного, тяжисто измененного легочного рисунка (бронхит, перибронхит). Тяжистий и тяжисто-пятнистый легочный рисунок присущ гриппозной и коревой пневмонии, иногда и интерстициальной форме стафилококковой пневмонии.При аускультации выявляют сначала жесткое дыхание, далее рассеянные хрипы, еще позже появляются дрибнопухирцеви хрипы, бронхофония. Сухие рассеянные хрипы различного характера свойственны бронхита, рассеянные дрибнопухирцеви - бронхиолита; локализованы дрибнопухирцеви и крепитирующие хрипы - пневмонии. Крепитация может быть у здорового новорожденного при первом вдохе, что связано с расправления альвеол. Для пневмонии, осложнившейся плевритом, характерные укорочение перкуторного звука, выявления отсутствия дыхания при аускультации, гомогенное затемнение, как правило, всего легкого на рентгенограмме.
Диагностика пневмонии острой
Диагностика пневмонии основывается на следующих критериях: дыхательная недостаточность, наличие симптомов интоксикации, локализованные перкуторные (укорочение) и аускультативные (крепитация или дрибнопухирцеви хрипы) изменения, напряжение и дрожь крыльев носа, вовлечение в процесс дыхания грудины, межреберных промежутков, надключичных впадин, участие в дыхании брюшного пресса; очаговые, сегментарные, лобарная инфильтративные тени (рентгенологический признак) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, респираторный или смешанный ацидоз.Пневмонии внутриутробные и неонатальные отличаются по клиническим проявлениям от пневмоний у детей старшего возраста: 1) удается выявить связь внутриутробных изменений плода с развитием воспалительного процесса в легких. Пневмония может быть проявлением сепсиса, в некоторых случаях сначала наблюдается синдром дыхательных расстройств, а позднее развивается пневмония с последующим сепсисом, 2) чем меньше возраст (в днях) и меньшая зрелость ребенка, тем реже возникают яркие манифесте формы пневмонии, поэтому в их диагностике растет ценность вспомогательных исследований, 3) деструктивные формы пневмонии чаще наблюдаются у доношенных детей с септической направленностью патологического процесса; 4) относительно дольше продолжительность заболевания (3 мес) и периода восстановления (до 4-6 нед). Заметно снижаются содержание иммуноглобулина G, парциальное давление Ог, отмечаются проявления гиповитаминоза, признаки анемии.
Деструктивная пневмония
Особенностями деструктивной пневмонии есть всегда серую окраску кожи, нейротоксикоз, тяжелое течение болезни, отчетливые изменения всех органов и систем, почти постоянный метеоризм, значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, анемия. Если острая пневмония длится более 6 недель, то, согласно принятой классификации, считается затяжной. Для деструктивной пневмонии этот критерий не пригоден, поскольку острый период может длиться 8 недель и более. Характерными проявлениями деструктивной пневмонии является наличие пневматоцеле (были, воздушные тонкостенные полости в легких - определяются рентгенологически), которые могут раздуваться до больших размеров; абсцессы легких, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, стафилококковый энтероколит.
Сегментарные и лобарная пневмонии
Сегментарные и лобарная пневмонии чаще встречаются у детей 2-3 лет. Для них характерны бурное внезапное начало, резкое нарушение общего состояния, гипертермия, выраженная боль в правой подвздошной области, рвота, укорочение перкуторного звука до абсолютной тупости, бронхофония. Кашель сначала отсутствует или незначительна. Затмение сегмента (ел), доли на рентгенограмме подтверждает диагноз пневмонии и исключает острый живот.
Лечение острой пневмонии всегда должно быть комплексным, направленным на ликвидацию возбудителя, устранение недостаточности кислорода, токсикоза, восстановление функций органов и систем, повышение сопротивляемости организма.
Лечебно-охранительный режим. Основой успешного лечения является выхаживания больного с участием его матери. Возбуждение, плач является значительным физическим нагрузкам, которое усиливает кислородную недостаточность. Поэтому необходимо устранить яркий свет, шум, обеспечить частую смену положения ребенка в кровати, головной конец которого следует немного приподнять. Температура воздуха в палате масс составлять 18-20 ° С, для новорожденных - 22-24 ° С.Питание ребенка должно быть щадящим, пища - легко усваиваемой. Лучше вскармливать грудью, материнским или донорским. При его отсутствии применяют адаптированные кисломолочные смеси. При легком, а порой и среднетяжелом течении заболевания количество пищи, интервалы между кормлениями соответствуют физиологическим. При тяжелом течении в первые дни кормят младенца сцеженным грудным молоком (ограничивают физическую нагрузку) через 2-2,5 ч малыми порциями (до 50% нормы), поскольку аппетит у ребенка резко снижен или отсутствует. Полный отказ от еды является показанием к применению парентерального питания. Как только заметно уменьшаются явления токсикоза и дыхательной недостаточности, аппетит восстанавливается и ребенка переводят на обычный режим (конец 1-го - начало 2-й недели болезни). Потребность в витаминах возрастает в 2-5 раз, и надо стремиться удовлетворить ее (лучше вводить энтерально). Жидкости ребенок должен получать 150 мл / кг в сутки с пищей, питьем (отвары овощные, яблочных шкурок, моркови, риса, 5% раствор глюкозы, оралит), а также при проведении инфузионной терапии. При легких (Июрмах пневмонии питание и режим обычные.
Аэро-и кислородотерапия отличаются простотой и эффективностью в борьбе с гипоксемией или предотвращении ей. Для этого необходимо периодически проводить туалет носа, отсасывать слизь из зева (всегда перед кормлением), обеспечить доступ свежего воздуха в палату, проводить прогулки на свежем воздухе с соблюдением принципа постепенности (при температуре наружного воздуха 17-22 ° С - максимальное пребывание, идеально - круглосуточное). Старших детей необходимо научить сморкаться. На свежем воздухе ребенок, больной пневмонией, успокаивается, засыпает; дыхание становится реже, исчезает цианоз. При тяжелом течении заболевания больному необходима подача кислорода (чаще через катетер, палатку, маску) к улучшению ритма дыхания, уменьшение или исчезновение цианоза, улучшение общего состояния (30 мин). Процедуру повторяют 3-4 раза в сутки. Местное действие на набухшую слизистую оболочку носа (раствор норсульфазола 0,8% - 15 мл, фурацилина - 0,01 мл, димедрола - 0,05 мл, эфедрина - 0,2 мл, раствор адреналина 0,01% - 10 капель. Смешать. По 2 капли в каждый носовой ход - перед кормлением грудью) улучшает вентиляционную функцию верхних дыхательных путей.При тяжелом течении пневмонии, как правило, отмечается респираторная и циркуляторная гипоксемия, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и кардиоваскулярного синдромом. Поэтому в таких случаях лечение начинают с струйного медленного введения сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона из расчета 0,012 мл / кг) на 20% растворе глюкозы (5 мл / кг) с кокарбоксилазой (5 мг / кг) и аскорбиновой кислотой (100-200 мг). При таких состояниях нарушаются микроциркуляция (особенно в легких и сердце), реологические свойства крови, и это обусловливает применение антиагрегантов (курантил), гемокоректорив (реополиглюкин), антикоагулянтов (гепарин).
Не только при тяжелом течении пневмонии, но в меньшей степени, и при среднетяжелом отмечаются явления токсикоза, сопровождающиеся гипертермией, судорогами. Поэтому оправдано назначение дезинтоксикационной терапии: альбумина, плазмы, гемодеза (капельно, в теплом виде, из расчета 5-10 мл / кг в сутки). При повышении температуры тела назначают неспецифические противовоспалительные препараты - амидопирин (1% раствор), анальгин (25% раствор, 0,25 мл / год) литическую смесь (2,5% раствор аминазина и пипольфена - по 1 мл, 0,25% раствор новокаина - 4 мл, внутримышечно, по 0,1 мл / кг на инъекцию). При наличии судорожно синдрома назначают внутривенно 20% раствор натрия оксибутирата (100 мг / кг), внутривенно или внутримышечно - 0,5% раствор диазепама (0,5 мг / кг), 0,25% раствора дроперидола (0,5 мг / кг), физическое охлаждение: пузыре со льдом на голову, область печени, крупных сосудов, промывание кишечника водой температуры 18-20 ° С, внутривенное введение растворов температуры 10-5 ° С.
При всех тяжелых заболеваниях у детей раннего возраста, особенно при пневмонии происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Известно, что ферментативная активность в организме зависит от величины рН. Чем ниже эта величина, тем в большей степени снижаются активность ферментов, обменные процессы, искажаются реакции ответа организма на введение терапевтических концентраций лекарственных веществ. Не вызывает сомнения, что приведенная схема лечения (хотя оно направлено на другие звенья патогенетических изменений) способствует повышению рН. Однако необходимо вводить и препараты прямого воздействия: 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно капельно из расчета 3 мл / кг (форма средней тяжести) - 5 мл / кг (тяжелые формы). Вливание производят в 2-3 приема, чтобы предотвратить возникновение алкалоза. Гормональную терапию проводят редко, только при тяжелом течении пневмонии. Препараты назначают в больших дозах (2-3 мг / кг), но коротким курсом (3-5 дней). Отменяют их без соблюдения принципа постепенности.
Антибактериальная терапия будет эффективной только на фоне патогенетической. Ее назначают сразу после установки или даже предположения диагноза острой пневмонии, а продолжительность и интенсивность лечения зависят от тяжести процесса и наличия осложнений. Ориентировочно это выглядит так: легкое течение - 5-7 дней, средней тяжести - 10-14 дней, тяжелый - до 3 нед, осложненное течение (абсцедирования, пиопневмоторакс, эмпиема) - не менее 4 нед.Учитывая то, что в большинстве случаев причиной пневмонии являются коки (пневмо-, стрепто-, стафилококки), в комплексную терапию включают пенициллины (бензилпенициллин, оксациллин, метициллин, диклоксацилин). Полусинтетические пенициллины действуют бактерицидно и на грамотрицательную флору (ампициллин, карбсницилин, азлоциллин, мезоцилин и др.).. их суточная доза при легком течении составляет 50 000-80 000 ЕД и кг, среднетяжелом - 80 000-100 000 ЕД, тяжелом- 100 000 - 150 000 ЕД, при стафилококковой пневмонии - 250 000-500 000 ЕД. Эта доза рассчитана на 3-4 введения.
Если при легком течении острой пневмонии назначают один антибактериальный препарат, то при среднетяжелом- Иногда два, тяжелом - два, а при стафилококковой пневмонии- Обязательно два в максимальных дозах, иногда три (один внутривенно, другой внутримышечно, третий перорально). Эффективным является сочетание пенициллинов с аминогликозидами (гентамицин, сизомицин, бруламицин, тобрамицин- По 2-4 мл / кг в сутки в 2 инъекции), цефалоспоринами (цефалоридин, цефалексин, цефазолин - по 50 000-100 000 ЕД / кг в сутки в 2 инъекции внутривенно, внутримышечно), в меньшей степени макролиды (эритромицин - по 20 000 ЕД / кг в сутки, олеандомицин внутримышечно по 25 000-50 000 ЕД / кг в сутки) или близким по механизму действия линкомицином (30 000-60 000 ЕД / кг в сутки внутримышечной внутримышечно в 2 инъекции). Сочетать можно аминогликозиды и цефалоспорины, аминогликозиды и макролиды, цефалоспорины и макролиды. Тетрациклины назначают только после 5-летнего возраста в связи с их токсическим воздействием на печень, развитие зубов. Другие антибактериальные средства используют реже, при составлении индивидуального плана лечения (сульфаниламиды, нитрофураны, фузидин, левомицетин и др.)..
Протистафилококови препараты назначают при деструктивной пневмонии в том случае, когда существует большая вероятность или бактериологическое подтверждение стафилококковой этиологии. Они особенно эффективны на 1-й неделе заболевания. К таким препаратам относятся: иммуноглобулин противостафиллококовой (не менее 35 МЕ / кг, внутримышечно, ежедневно С-4 раза), антистафилококковые плазма (5-10 мл / кг, внутривенно, ежедневно 3-4 раза). Нативный стафилококковый анатоксин (схема применения: 0,1 мл, 0,5 мл, 1 мл, 1 мл, 1 мл подкожно через день), стафилококковый антифагин (начинают с 0,1 мл, увеличивая на 0,1 мл до 1 мл, ежедневно или через день подкожно) назначают одновременно или отдельно в период затихания клинических проявлений, но не ранее чем через 10 дней после введения противостафиллококовой антител (плазмы, иммуноглобулина).Аппаратная физиотерапия в период развернутых клинических проявлений острой пневмонии не показана. При нормализации температуры тела, ликвидации дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности назначают глубокие прогревания (УВЧ, СВЧ и др.), в период реконвалесценции - электрофорез (дионин, кальция, аскорбиновой кислоты), УФО. Благотворное влияние на организм ребенка осуществляют озокеритовые аппликации на область живота (печени) в период стихания болезни (200 мин, 40 ° С). Он заключается в успокоении ребенка (она засыпает), уменьшении метеоризма, улучшении функции печени и кишечника.
Склонность к абсцедирования, затяжной тяжелый ход, отсутствие эффекта обычной антибактериальной терапии является показанием к назначению внутриорганного электрофореза антибиотика (цепорин, азлоциллин вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида с добавлением разовой дозы эуфиллина и гепарина и одновременным электрофорезом). Электрофорез в этом случае проводят дольше (30-40 мин), чем по общепринятым методикам.
Профилактика заключается в рациональном режиме, правильном вскармливании, предупреждении заболеваний, способствующих возникновению пневмонии (недоношенность, гипотрофия, рахит, родовая травма, анемия, аномалии конституции, ОРВИ и т.д.).