Случается до рождения плода - во время беременности или родов (чаще в первый их период) Частота этой патологии не превышает 0,3-0,5% всех случаев беременности, однако около ЗО% случаев летальных маточных кровотечений вызваны именно ею.
Факторами содействия являются заболевания, в патогенезе которых существенную роль играет поражение мембран с повышенной проницаемостью и ломкостью капилляров: токсикоз беременных, гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, инфекционно-аллергический васкулит. Скорее, пусковым механизмом преждевременной отслойки является аутоиммунные процессы (иммунопатологических конфликт между материнскими и плодовыми тканями), следствием которых становится реакция отторжения В месте отслоения образуется ретропла центарна гематома, которая, в свою очередь, способствует дальнейшему отслоению плаценты. По мере нарастания ретроплацентарной гематомы кровь продвигается между плацентой и оболочками (с одной стороны) и стенкой матки (с другой). При этом (не всегда) может появиться наружное кровотечение.
Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Возникают болевой синдром, локальные изменения в матке, геморрагический шок, нарушение сердечной деятельности плода, а при тотальном отслойке наступает его смерть.
В зависимости от площади отслойки плаценты условно различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания.
Легкая форма не сопровождается болевыми ощущениями и нарушением сердцебиения плода Ее обнаруживают преимущественно после родов при осмотре плаценты (небольшое втискивание на материнском стороне плаценты заполнено темным сгустком крови) Однако эту форму можно диагностировать и до родов с помощью ультразвукового исследования. Отслойка средней тяжести, которое возникло во время беременности, вызывает появление боли в месте отслоения. В этой же области определяют локальное напряжение и болезненность матки. Во время родов матка между схватками расслабляется не полностью Всегда появляются признаки внутриутробной гипоксии плода (разной степени тяжести). Наружное кровотечение наблюдается не всегда. При тяжелой степени отслоения женщина жалуется на сильную, распирающие боли в матке, ощущение резкой слабости, головокружения. При осмотре обнаруживают следующие признаки заболевания: бледность кожи, на лице покрыта потом, ускорение пульса до 110-120 в 1 мин, слабое его наполнения и напряжения; меньше нормы показатели артериального давления, почащене дыхание, одышку. Матка напряжена (между схватками не расслабляется), асимметричный (есть выпячивание). Сердцебиение плода отсутствует или наблюдаются отчетливые брадикардия и аритмия. Отмечаются незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Дифференциальную диагностику проводят с целью разграничения отслойка плаценты, ее предлежание и разрыва матки. Большую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.
При легкой форме (непрогрессирующее отслоения) при отсутствии признаков поражения плода практикуют активно-выжидательную тактику (т.е. ведение родов через естественные родовые пути с тщательным контролем за родиллею с целью недопущения прогрессирующего отслоения).
При прогрессирующем отслойке (средней тяжести и тяжелой формы), если родовые пути не подготовлены, то проводят кесарево сечение в интересах роженицы (т.е. независимо от того, является ли плод живым). В случае обнаружения множественных кровоизлияний в стенку матки и ее гипотонии (маточно-плацентарная апоплексия, или матка Кувелера) показана экстирпация.
При прогрессирующем отслойке (если нет геморрагического шока) и существовании условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо ведения родов через них. Если ребенок еще жив, то в ее интересах можно завершить роды наложением акушерских щипцов или ручным выведением плода за тазовый конец.
После рождения последа (ручное отделение его проводят только по показаниям) необходимо тщательно контролировать состояние матки и количество кровянистых выделений. При гипотонии матки (возможность развития маточно-плацентарной апоплексии) нужно не пропустить момент для своевременного проведения ее экстирпации. При развитии геморрагического шока и синдрома ДВС проводят соответствующую терапию.