Разрыв матки
Разрыв матки - очень тяжелая родовая травма, которая характеризуется нарушением целостности стенки матки. Причины его возникновения разнообразны. Существуют две теории, объясняющие механизм развития этой патологии. Согласно механической теории Бандл, разрыв матки вызывается несоответствием размеров плода и таза женщины, теория патологических изменений матки (Вербная) объясняет возникновение разрыва матки неполноценностью миометрия вследствие рубцовых, воспалительных, дегенеративных, опухолевых процессов. В последнее время эти теории объединяют.
Есть несколько классификаций разрыва матки. По этиологии - самопроизвольный, возникший без внешнего воздействия, и насильственный, т.е. вызванный посторонним вмешательством по степени повреждения - нарушение целостности всех слоев матки с выходом плода в брюшную полость (полный разрыв), нарушение целостности только слизистого или мышечного слоя без разрыва брюшины (неполный разрыв матки), трещина; по времени возникновения - во время беременности или родов; по локализации - в дне матки, ее теле, нижнем сегменте, отрыв матки от сводов влагалища; по клиническому течению - угроза разрыва матки; разрыв начинается ; разрыв совершился.
При угрозе разрыва матки клиническая картина характеризуется следующими признаками: родовая деятельность очень сильная, схватки резко болезненны, но непроизводительные: нижний сегмент матки перерастянутый, болезненный при пальпации; длительное высокое стояние головки над входом в таза контракционное кольцо поднимается высоко, может достигать уровня пупка, и располагается косо; непроизводительные потуги при полном раскрытии зева и расположении головки над входом в таза симптомы сжатия мягких тканей.
Разрыв матки, начинается, проявляется такими симптомами: нарастанием силы схваток и слабости потуг; возбуждением женщины, возникновением у нее чувство страха сукровичным выделениями из половых путей, появлением примеси крови в моче, ухудшением состояния плода (развиваются признаки асфиксии - увеличивается частота сердечных сокращений , что можно определить аускультативно или зафиксировать на мониторе; ухудшается двигательная активность плода).
Очень важно предотвратить разрыв матки при наличии неполноценного рубца (после эндометрита, при лихорадочном течении послеоперационного периода). Симптомы разрыва матки начинается, при этом удалены. Отмечаются лишь нарастание болезненности в области послеоперационного рубца (он вовлекается), ухудшение сократительной активности матки.
Если женщине вовремя не оказать помощь, то происходит разрыв матки. При этом на высоте болезненных схваток возникает резкая боль, женщина может кратковременно потерять сознание. Кроме того, наблюдаются холодный пот, тахикардия, падение артериального давления, тошнота, рвота. Развиваются признаки внутреннего кровотечения. Прекращается родовая деятельность, плод полностью или частично выходит в брюшную полость, он мертв. Наружное кровотечение незначительное, иногда отсутствует.
При патологических изменениях в стенке матки разрыв происходит постепенно, боли может не быть, но развиваются шок и интенсивное кровотечение.
Лечение. При возникновении симптомов угрозы разрыва матки необходимо прекратить или ослабить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза (эфиром, фторотаном) и немедленно закончить роды оперативным путем (проводят операцию кесарева сечения с починкой или удалением матки). В связи с развитием шокового состояния и значительной кровопотерей необходимо до и во время операции переливать кровь, вводить противошоковые растворы, сердечные препараты и др..
Всех женщин, у которых возможен разрыв матки, госпитализируют за 2-3 недель до родов и планируют ведения родов.
Разрывы наружных половых органов
Разрывы наружных половых органов - довольно частое явление. Они бывают как незначительными (трещины и легкие надрывы, которые не требуют вмешательства врача), так и грозными - при разрыве клитора или мочеиспускательного канала, что может привести к значительным кровотечениям. Разрывы возникают вследствие аномалии родов (крупный плод, стремительные роды, ригидность тканей промежности) или при неправильном ведении их (неумелый защита промежности, наложение акушерских щипцов), иногда при нормальных родах.
Лечение хирургическое. При разрыве мочеиспускательного канала в него вводят металлический катетер и после этого накладывают кетгутом швы на разрывы. Операцию проводят под местной анестезией.
Гематомы наружных половых органов и влагалища наблюдаются редко. Возникают при стремительных родах, сдавливании тканей головкой, наложении щипцов (вследствие разрыва сосудов в клетчатке больших половых губ, промежности, вокруг влагалища). При этом очень быстро появляются местный отек, синюшная окраска тканей.
Лечение проводят в зависимости от величины гематомы. Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно. При больших гематомах и их прорывах применяют оперативное вмешательство - лигируют сосуды, вымывают сгустки крови, прорывы тщательно зашивают кетгутом. В случае появления нагноения делают вскрытие и дренирование гематом.
Разрывы промежности и влагалища
Разрывы промежности и влагалища является тяжелой родовой травмой. Возникают при стремительных родах, инфантилизме, ригидности тканей у женщин старшего возраста, рожающих впервые, или при наличии старых рубцов на промежности от предыдущих разрывов, а также при узком тазе, крупном плоде, разгибательных предлежаниях, оказании акушерской помощи (наложение щипцов, экстракция плода за тазовый конец, неправильный защита промежности).
Разрыв II степени - нарушение целости задней связи, кожи, подкожной клетчатки.
При разрыве и I степени дополнительно повреждаются фасции и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки.
Разрыв III степени - нарушение целости всех указанных тканей и наружного сфинктера прямой кишки (неполный разрыв), а также стенки прямой кишки (полный разрыв).
Основной принцип лечения заключается в тщательном сопоставлении поврежденных тканей и восстановлении анатомической целости их. При разрывах I и II степени начинают зашивания с верхнего угла раны, накладывая кетгутом швы на разрыв стенки влагалища. После этого в случае разрыва II степени накладывают швы на мышцы промежности. При разрывах III степени операцию выполняет врач высокой квалификации. Прежде всего нужно наложить швы на мышечно-подслизистый слой прямой кишки, а затем сшить ее наружный сфинктер. После этого проводят зашивания разрыва, как указано выше. При разрывах I и II степени уход проще, участок промежности должна постоянно быть сухой, чего достигают, используя стерильные закладки. При разрывах промежности III степени нужно следить за тем, чтобы к 6-го дня после родов не было стула. С этой целью назначают специальную диету. Проводят уход за раной согласно общепринятой методике. С целью профилактики расхождения швов применяют магнитолазерной терапии.
Разрывы шейки матки
Разрывы шейки матки является следствием тех же причин, что и разрывы промежности и влагалища. Они располагаются по бокам шейки, чаще слева.
Различают три степени разрыва:
I - нарушение целостности шейки с одной или двух сторон длиной до 2 см;
II - разрыв не достигает свода, длина его превышает 2 см;
III - разрыв шейки матки до свода или даже с переходом на него. Основным симптомом разрывов является кровотечение, хотя в некоторых случаях они бессимптомные. Диагностика основывается на осмотре шейки матки в зеркалах, а при разрывах III степени проводят еще и пальцевое исследование для исключения разрыва самой матки.
Лечение хирургическое. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, подтягивают и отводят в противоположную относительно разрыва сторону. Разрыв зашивают кетгутовыми швами со стороны слизистой оболочки цервикального канала и слизистой оболочки влагалища, начиная с верхнего края раны. При правильном ушивании разрыва образуется тонкий, едва заметный рубец.