Недостаточность сердечная (недостаточность кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность) - патологическое состояние, при котором вследствие нарушения расслабления желудочков в фазу диастолы или снижение сократительной функции миокарда ухудшается кровоснабжение органов и тканей в зависимости от метаболических потребностей. Причиной сердечной недостаточности бывают перегрузки сердца объемом крови или АД, аритмии, прямая повреждающее действие на миокард. Это один из основных синдромов в кардиологии, который осложняет течение сердечно-сосудистых заболеваний и нередко становится причиной инвалидности и смерти. Различают острую и хроническую сердечную недостаточность.
Клинические проявления сердечно-сосудистой недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность возникает при перегрузке левого желудочка и сохраненной функции правого желудочка с застоем в малом круге кровообращения. Ее диагностируют у больных артериальной гипертензией, аортальные пороки сердца, ишемической болезни сердца, дилатационная кардиомиопатия, миокардит и т.д.. Острая левожелудочковая недостаточность может быть спровоцирована гипертензивным кризом, физическим перенапряжением, ухудшением коронарного кровообращения, инфекцией, тахикардией и тахиаритмии различного генеза. Она проявляется сердечной астмой, отеком легких или кардиогенным шоком.
Отек легких
В патогенезе важное значение принадлежит повышению давления в левом предсердии и капиллярах легких. При гидростатическом давлении, превышающем 25-ЗО мм рт. ст. (3,3-4 кПа), начинается транссудация жидкости из сосудов в легкие и альвеолы. Одышка переходит в удушье с частотой дыхания С-40 в 1 мин и более. Больной возбужден, приобретает вынужденного положения; слизистые цианотичны, кожа бледная. Шейные вены набухают, появляется тахикардия или тахиаритмий Усиливается кашель с выделением пенистой мокроты и примесью крови. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Дифференциальную диагностику проводят для исключения бронхиальной астмы. При отеке легких необходимы быстрая диагностика и неотложная помощь.
Острая правожелудочковая недостаточность
Острая правожелудочковая недостаточность возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, затяжном астматическом состоянии, вентильном пневмотораксе, сливной двусторонней пневмонии, пневмомедиастинум. Она проявляется одышкой, цианозом, синусовой тахикардией, набуханием шейных вен, болезненным набуханием печени, отеками на нижних конечностях. Расширение правого желудочка диагностируют по пульсации в подложечной области. В клинической картине преобладают симптомы той болезни, которая обусловила возникновение правожелудочковой недостаточности.
Хроническая левожелудочковая недостаточность
Хроническая левожелудочковая недостаточность развивается при перегрузке левого желудочка повышенным артериальным давлением или объемом крови. К ней приводят ИБС, артериальная гипертензия, аортального и митрального порока сердца, миокардит, кардиомиопатии. Одышка (диспноэ) - наиболее ранний и характерный симптом, его появление обусловлено застоем крови в легких. Вначале одышка появляется только во время физической нагрузки, а по мере прогрессирования болезни становится постоянной. В положении больного лежа одышка усиливается, в вертикальном или полусидячем положении самочувствие больного улучшается (ортопноэ). Вследствие застоя в легких развивается бронхит с сухими или влажными хрипами, который проявляется кашлем - сухим или с выделением серозного мокроты. Одышка нередко сочетается с цианозом. Синюшность локализуется на губах, кончике носа, дистальных фалангах пальцев.
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия - ранний симптом хронической сердечной недостаточности, позже присоединяются другие расстройства ритма сердца. Чаще наблюдаются экстрасистолия и мерцательная аритмия. К аритмии приводят дистрофические или воспалительные процессы в миокарде. Расширение левого желудочка вызывает ослабление I тона сердца, появление пресистоличного ритма галопа и систолического шума на верхушке. Предположение об увеличении размеров левого желудочка и застой в легких подтверждают с помощью рентгенологического и эхокардиографического исследования. На фоне хронической левожелудочковой недостаточности могут возникнуть сердечная астма и отек легких вследствие быстрого нарастания застоя в малом круге кровообращения. По мере прогрессирования декомпенсации сердца к ней присоединяется правожелудочковая, при этом одышка может уменьшиться.
Хроническая правожелудочковая недостаточность
Хроническая правожелудочковая недостаточность может быть изолированной или совмещенной с левожелудочковой. Изолированную недостаточность диагностируют при хроническом легочном сердце, перикардитах, синдроме Пиквика, кифосколиоз. В ее патогенезе ведущая роль принадлежит легочной гипертензии и перегрузку правого желудочка. Наиболее характерные симптомы хронической правожелудочковой недостаточности следующие: тахикардия, цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, пастозность или отеки стоп и голеней в конце дня. Позже отеки приобретают устойчивый характер. Значительное увеличение печени может спровоцировать боль и диспепсические проявления. У части больных отмечается желтый цвет кожи, увеличение в крови содержания билирубина и активности аминотрансфераз. При анасарци отекает все тело, увеличивается его масса. Отечная жидкость может скапливаться в животе (асцит), сумке сердца (гидроперикард) и плевральных полостях (гидроторакс). Длительная декомпенсация сердца вызывает дистрофические изменения внутренних органов, уменьшение массы тела, развитие застойного фиброза печени. Поражение почек приводит к появлению белка и цилиндров в моче, олигурии, никтурия, хронической почечной недостаточности.
Тотальная сердечная недостаточность
Тотальная сердечная недостаточность проявляется застоем в малом и большом кругах кровообращения. В большинстве случаев она является терминальной стадией различных сердечно-сосудистых заболеваний. Для хронической тотальной сердечной недостаточности характерны кардиомегалия, застойный фиброз печени и легких, глубокие дистрофические изменения внутренних органов, трофические расстройства в нижних конечностях. Достаточно легко присоединяются инфекционные осложнения, воспаление легких нередко протекает бессимптомно.Согласно классификации хронической сердечной недостаточности, предложенной М.Д. Стражеском и В.Х. Василенко, выделяют 3 ее стадии.I стадия - латентная, скрытая сердечная недостаточность. В состоянии покоя показатели гемодинамики в пределах нормы. Одышка, тахикардия, чувство усталости появляются после физической нагрузки. Работоспособность сохранена.В течении II стадии различают периоды А и Б. В период А одышка, тахикардия, акроцианоз появляются во время незначительной физической нагрузки или наблюдаются постоянно. Возникает застой в малом круге кровообращения. Нередко диагностируют мерцательная аритмия, сердечную астму, застойный бронхит. Трудоспособность больных ограничена или потеряна. В период Б развивается застой в малом и большом кругах кровообращения с глубокими нарушениями гемодинамики. При осмотре обнаруживают набухание шейных вен, ортопноэ, анасарка, кардиомегалия, асцит, гидроторакс. У 80% больных нарушены ритм и проводимость сердца. Работоспособность потеряна.III стадия - терминальная, дистрофическое. Наряду с отечным синдромом, асцитом проявляют пневмофиброз, застойный фиброз печени, нарушение функции дыхания, дилатацию полостей сердца, олигурии, постоянную форму мерцательной тахиаритмии. Такие больные являются инвалидами I группы.